MEME KANSERİ

 

Meme kanseri, süt bezleri ve süt kanallarındaki normal meme hücrelerinin değişime uğraması ve kontrol edilemez bir şekilde çoğalıp kütleye dönüşmesiyle ortaya çıkar.

Tümörlü dokudan ayrılan kanser hücreleri kan ya da lenf dolaşımı aracılığıyla vücudun diğer bölgelerine gidebilirler (= metastaz).

Kadınlarda en sık görülen kanser olan meme kanseri erken evrede yakalandığı takdirde başarıyla tedavi edilebilmektedir. Bu nedenle kadınların;

–20 yaşından itibaren ; her ay kendi kendine meme muayenesi (Şekil 1 ) , 1- 3 yılda bir doktor muayenesi yaptırmaları gerekir (kadının taşıdığı risk faktörlerine göre muayene sıklığı değişebilir)

–40 yaşından itibaren; her ay kendi kendine meme muayenesi, yıllık doktor kontrolü, 1-2 yılda bir mamografi (kadının taşıdığı risk faktörlerine göre mamografi sıklığı değişebilir)

– 50 yaş sonrasında; her ay kendi kendine meme muayenesi, yıllık doktor kontrolü ve mamografi yapılması erken kanser teşhisi için önerilmektedir.

Taramalar sırasında henüz birkaç mm’lik, ele gelmeyen tümörler bile saptanabilir ve hastaya başarılı bir tedavi şansı sunar.

                                                                                                               Şekil 1. Kendi kendine meme muayenesi

 

Meme kanserinde risk faktörleri

Meme kanserinin oluşumuna yol açan ya da oluşumunu hızlandıran birçok etken ileri sürülmektedir. Bu etkenlerle kanser arasındaki ilişki, bazılarında belirgin biçimde ortaya konulurken, bazılarında hala süren tartışmalara neden olmaktadır.

– Meme kanseri kadınlarda daha sık görülür.

– 50 yaş üstü kadınlarda daha yaygın görülmekle birlikte her yaş kadında ortaya çıkabilir.

– Özellikle anne tarafından 1. derece akrabalarında (anne, anneanne, teyze gibi) meme kanseri hikayesi olanlarda risk daha yüksektir.

– Erken yaşta adet görme ve geç menapoz, östrojen hormonuna maruz kalma süresini arttırdığı için, kanser riski de göreceli olarak artar.

– Çocukluk çağında, başka nedenlerden dolayı göğüs bölgesinin ışınlanmış olması meme kanseri görülme sıklığını arttırır.

– Bir kadının bir memesinde daha önce kanser gelişmiş olması, ileride diğer memesinde de kanser gelişmesi riskini yaklaşık 2 kat arttırır.

– Geçirilmiş meme biyopsisi sonucunda saptanan orta dereceli hiperplazi, atipik duktal hiperplazi, lobuler karsinoma insitu varlığı kanser görülme riskini arttırır.

– Alkol ve sigara kullanımı

– Yağ bakımından zengin gıdalarla beslenme ve kilo alma, özellikle menapozdaki kadınlarda kanser riskini arttırır.

 

Meme kanserinin bulguları

– Ele gelen kitle (bu kitlelerin yüzde 80’i iyi huylu olmakla birlikte ayırıcı tanı için ultrason ve gerektiğinde biyopsi yapmak gerekir.) (Şekil 2 )

 

Şekil 2. Memede kitle

 

 

 

 

-Meme başından kendiliğinden kanlı akıntı gelmesi (bazı meme kanserlerinin bulgusu olabileceğinden mutlaka nedene yönelik tetkikler yapılmalıdır)

– Meme başının içeri çekilmesi (yaşamın belli bir döneminde meme başının içeri çökmesi veya her iki meme başında asimetri ortaya çıkması) (Şekil 3 )

 

 Şekil 3. Meme başının içeri çekilmesi

 

 

–    Meme cildinde değişiklikler

(meme cildinde belirli bir bölgede derinin kalınlaşarak portakal kabuğu görünümünü alması, ciltte uzun süre devam eden kızarıklık, yara, sertleşme, deformite meme kanserinde görülebilen bulgulardır.)( Şekil 4)

   

Şekil 4. Meme cildinde değişiklikler

 

Meme kanserinin tanısı

Tarama amaçlı yöntemler

Hiçbir meme yakınması olmayan 40 yaş üzerindeki hastalarda;

– Hastanın kendi kendini muayene etmesi

– Doktor muayenesi

– Mamografi  ve gerekirse meme US

erken evre kanseri yakalayabilmek için kullanılan yöntemlerdir.

Mamografi tetkikiyle, kitle ele gelmeden yaklaşık 2 yıl önceden meme kanseri oluşumları yakalanabilir. Mamografiden alınan radyasyon dozu son derece düşüktür, dijital mamografilerde bu doz daha da düşer.

Radyasyona bağlı kanser oluşma riski mamografide ve özellikle 40 yaşın üzerindeki kadınlarda yok denecek kadar azdır.

Özellikle meme dokusu yoğun olan kadınlarda mamografinin duyarlılığı oldukça düşüktür. Bu nedenle bu tip meme dokusuna sahip kadınlarda taramada mamografi ile birlikte meme ultrasonunun da kullanılması gerekir.

 

Tanı amaçlı yöntemler

Hastanın kendi kendini muayene etmesi esnasında saptadığı bulgulardan yola çıkarak yapılan ve tanı koymayı amaçlayan yöntemlerdir;

 

Meme Ultrasonu (US)

Radyasyon içermediğiden dolayı 35 yaş altı tüm kadınlarda ilk tercih edilen inceleme yöntemidir.

– Hamile ya da emzirmekte olan kadınlarda

– Kitlenin solid/ kistik ayırımını yapmak amacıyla

– Memede enfeksiyon bulguları olanlarda

– Meme yapısı yoğun olanlarda mamografiye ek olarak

– Mamografide ya da elle muayenede şüpheli bulguları olanlarda

– Meme şikayeti olan erkek hastalarda

– İlave olarak koltuk altı bölgesini de değerlendirmek amacıyla

– Kist duvarı incelemesi (papiller kistik tümörlerde) amacıyla kullanılır.

Şekil 5. Meme US

 

Mamografi

40 yaş üzeri kadınlarda meme kanseri tarama ya da tanı amacıyla kullanılır.

Memede kitle, mikrokalsifikasyonlar, parankimal deformite, asimetrik yoğunluk artışı ve cilt bulgularını ortaya koymak amacıyla yapılır.

             

Şekil 6. Mamografi

 

Manyetik Rezonans Görüntüleme (MR)

Rutin bir tarama tetkiki olmayan MR;

– Meme kanseri saptanan ve meme koruyucu cerrahi planlanan hastalarda, ameliyat öncesinde meme içinde birden fazla kanser odağı olup olmadığını araştırmak

– Mamografi, US veya elle muayenede saptanan kuşkulu bir durumu aydınlatmak

– Meme kanseri nedeniyle tedavi görmüş hastaların takibinde, şüpheli durumlarla ameliyat sekellerini birbirinden ayırmak

– Tarama amaçlı olarak, yüksek riskli kadınlarda meme kanseri olup olmadığını belirlemek

– İleri evre meme kanseri saptanan hastalarda, kemoterapinin başarısını değerlendirmek amacıyla kullanılır.

                         

Şekil 7. Meme MR        

 

Süt kanallarının görüntülenmesi ( duktografi)

Meme başından özellikle kendiliğinden gelen ve özellikle kanlı akıntı yakınmasıyla başvuran hastalarda, akıntının

nedeni diğer yöntemlerle  saptanamamışsa başvurulan bir yöntemdir. ( Şekil 8 ).Kateter yardımıyla meme başından süt kanallarına radyoopak madde verilir ve mamografi çekilir,   böylece kanal içinde bulunan papillom ya da kanser dokusu görüntülenmiş olur.

 

 

 

 

 

 

Şekil.8 Duktografi

 

Histopatolojik inceleme

Çoğu meme kanseri, lokal anestezi altında yapılan iğne biyopsileri ile teşhis edilebilmektedir.

– İğne biyopsileri:  

– ince iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB

– kesici iğne biyopsisi (tru- cut biyopsi)

– vakum biyopsisi

– Cerrahi biyopsi:

– klasik cerrahi biyopsi

– tel kılavuzluğunda meme biyopsisi

 

 

Meme kanserinin belirteçleri

Meme kanseri gelişme olasılığının yüksek olabileceğini gösteren genetik testler:

BRCA 1   ve     BRCA 2 genlerinde mutasyon ( değişim) saptanması

Meme kanserinin tedavisi için ilaç seçenekleri,   ve bu ilaçlara yanıtın ne olacağını gösteren hormon belirteçleri:

Ki -67,   Her-2/ neu,  Estrojen reseptörü,  Progesteron reseptörü

Meme kanseri nedeniyle tedavi edilen ve izlemleri sırasında kanserin tekrarı ya da uzak metastaz yaptığını öngörebilen testler:

Ca15-3 .

 

 

Meme kanserinin tedavisi

Cerrahi tedavi  

1- Memeye yaklaşım:

– Memenin tamamının çıkarıldığı ameliyatlar

– Meme koruyucu ameliyatlar

 

2- Koltuk altı lenf bezlerine yaklaşım

• Sentinel lenf düğümü biyopsisi
• Koltuk altının temizlendiği ameliyatlar ( aksiller diseksiyon)

 

 

Memenin tamamının çıkarıldığı ameliyatlar

– Tanı konulduğunda tümöral kitle büyükse ve meme koruyucu cerrahi yapılması durumunda geride kalacak olan meme dokusu estetik olarak tatmin edici olmayacaksa

– Birden fazla odakta tümör bulunuyorsa

– Tümörün lokalizasyonu meme başını çıkartmayı gerektiriyorsa

– İleri evre tümörlerde

meme koruyucu cerrahi uygulanmaz, memenin tamamı çıkarılır

 

 

Meme koruyucu cerrahi

Meme koruyucu cerrahi, kitleyi çevreleyen normal doku ile birlikte memenin bir kısmının çıkarılmasıdır, kadınların göğüslerini kaybetmeden başarılı bir şekilde tedavi olmalarını sağlar.

Meme koruyucu ameliyatların güvenli olduğu, 1970’li yılların sonu 1980’li yılların başında kanıtlanmış, 1990’ların başında ise bu tip ameliyatlar çok yaygınlaşmıştır.

Günümüzde kadınların bilinçlenmesi ve erken tanı yöntemlerinin daha aktif kullanılması sonucunda meme kanseri daha erken evrelerde tespit edilmekte ve yüzde 70 oranında meme koruyucu ameliyatlar yapılmaktadır.

 

Meme koruyucu cerrahi

– tümör/ meme oranı uygun

– erken evre (evre I-II )

– ufak çaplı

– tek odaklı tümörlerde

– ameliyat sonrası radyoterapi görebilecek hastalara uygulanır

Eğer kanser kütlesi ele gelmeyecek kadar küçükse ya da rutin tarama esnasında şüpheli bulgular saptanmışsa, ameliyat öncesinde US ya da Mamografi altında kitleye ya da şüpheli bölgeye tele bağlı bir iğne batırılır, cerrah ameliyatta bu teli takip ederek iğnenin ucundaki kanser şüpheli dokuyu çıkarır.

Çoğu kanser, memenin bir kısmında başlar ama diğer kısımlardaki hücrelerde de olabilir. Bu nedenle, meme koruyucu cerrahi uygulanmış hastalara, memenin diğer bölümlerinde gizlenmiş olması muhtemel hücreleri yok etmek için ameliyattan sonra ek olarak radyoterapi (RT) uygulanır.

 

Koltuk altı lenf bezlerine yönelik cerrahi

Ameliyatla memedeki kanserli doku ya da tüm meme dokusu çıkarılabilir ama bu kanseri tümüyle ortadan kaldırmaya yetmeyebilir.

Asıl tehlike kanser hücrelerinin bulundukları kütleden koparak lenf ya da kan dolaşımına karışmaları ve diğer organlarda büyümeye başlamalarıdır ( lenf bezleri, karaciğer, kemik, akciğer vb). Yolunu kaybetmiş bu kanser hücrelerini öldürmek için ameliyattan sonra hastalara kemoterapi ya da hormon tedavisi uygulanmaktadır.

Hangi hastaların bu ek tedavilere ihtiyacı olduğunu belirlemek için, ameliyat esnasında meme kanserinin büyük kısmının ilk yayıldığı yer olan koltuk altı lenf bezlerini incelemek gerekir.

Geçmişte hastalığın evresini belirlemek için, koltuk altı lenf bezlerindeki tutulumu saptamak ve lokal kontrolü sağlamak amacıyla koltuk altındaki tüm lenf bezleri çıkarılırdı (aksillar diseksiyon). Bu işlemin kolda şişlik (lenfödem), omuz kısıtlılığı, kolda kuvvet kaybı ve uyuşukluk gibi rahatsızlık veren yan etkileri vardır. Bu nedenle günümüzde, sadece tümör hücrelerinin bulunması en muhtemel lenf bezlerini çıkartma yöntemi geliştirilmiştir ( sentinel lenf  düğümü biyopsisi)

 

Sentinel lenf düğümü biyopsisi

Bu teknikte, ameliyat öncesinde tümörün bulunduğu memeye radyoaktif madde enjekte edilir. Ameliyat esnasında radyoaktif madde dedektörü yardımı ile yüksek radyoaktif madde aktivasyonu veren lenf bezi veya bezleri ( sentinel lenf bezi) çıkartılarak ameliyat esnasında incelenmek üzere patolojiye gönderilir. (Şekil 9 )

 

Şekil.9 Sentinel lenf düğümü biyopsisi

 

(Ameliyat esnasında mavi boya kullanılarak da sentinel lenf bezleri işaretlenebilir). Sentinel lenf bezinde kanser hücrelerine rastlanırsa koltuk altındaki tüm lenf bezleri çıkarılır (aksiller diseksiyon). Aksine, bu lenf bezinde kanser hücresine rastlanmamışsa diğer lenf bezleri de temiz kabul edilir ve koltuk altına ek bir işlem uygulanmaz.

Sentinel lenf bezi biyopsisi {4afad55abffca7d3aedf86a129d7466e5801a675d7c4ae4914d1bf2b466ebca8} 95 oranında doğru sonuç vermektedir.

 

Koltuk altının temizlendiği ameliyatlar

Sentinel lenf bezinde kanser hücrelerine rastlanırsa koltuk altındaki tüm lenf bezleri çıkarılır (aksiller diseksiyon).

 

 

Cerrahi sonrası ek tedaviler (Kemoterapi, radyoterapi, hormon terapisi vs.)

Kanserin koltuk altı lenf bezlerine yayıldığı durumda ameliyattan sonra ilave sistemik tedaviler gerekir.

Çıkarılan dokuda yapılan incelemelerde kanserli dokuların hangi tip tedaviden yarar göreceği belirlenir. Eğer kanserli doku Östrojen ve Progesteron hormon reseptörlerine sahipse hormonal tedavi uygulanır. (5 yıl boyunca Tamoxifen)

Östrojen hormonu karşıtı ilaçlar ya cerrahi tedaviden sonra adjuvant tedavi şeklinde ya da bazı durumlarda ameliyattan önce neoadjuvant şekilde ya da özellikle yaşlı hastalarda tek başına kullanılabilmektedir.

Vücudun diğer bölgelerindeki kanserli hücreler için kemoterapi uygulanması gerekir. Bu işlemde kullanılan birkaç farklı ilaç mevcuttur.

Meme kanserinde kemoterapi- hormonoterapi protokollerinin uygulanması için karar verirken, hastanın yaşı, tümörün boyutu, biyolojik ve patolojik özellikleri göz önüne alınır.

– Meme koruyucu cerrahi uygulanmış hastalarda

– Koltuk altı lenf bezi tutulumu varlığında

– Bölgesel ve lokal ilerlemiş hastalarda meme koruyucu cerrahi planlanacaksa neoadjuvan kemoterapi yapılır.

– Mastektomi uygulanmış bazı hastalarda tümör çapı, tümöre ve hastaya bağlı faktörler, lenf bezlerinin tutulumu değerlendirilerek göğüs duvarına radyoterapi uygulanabilir

– İleri evre hastalarda kemik, beyin, yumuşak doku metastazı saptanması durumunda, hastayı rahatlatıp şikayetlerini gidermek amacıyla destek tedavi olarak da radyoterapi yapılabilir.